| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Boeijkens |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Martha Anna Maria |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 3-3-1878 |
| 8. | Geboorteplaats: | Moll |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Koningsweg 72 (bij A. May) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 31-10-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Vught |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 14-9-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Nieuwkuijk (bij Graaf d'Oultremont) |
| 20. | Van (deel): | VR |
| 21. | Van (folio): | 150 |